Thérapies de remplacement de la nicotine : Guide posologique

Lorsqu’un fumeur exprime un intérêt et une volonté d’amorcer le traitement, la prochaine étape consiste à évaluer ses habitudes de tabagisme et son degré de dépendance à la nicotine, afin de déterminer la dose appropriée de la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN). L’évaluation exhaustive devrait inclure133 :

  • Degré de dépendance à la nicotine
  • Fréquence de l’utilisation de nicotine
  • Produits utilisés
  • Historique des tentatives d’abandon

ÉTAPE 1 : Déterminez le degré de dépendance à la nicotine

L’échelle modifiée de tolérance à la nicotine de Fagerström est un outil d’évaluation rapide du degré de dépendance à la nicotine qui aide à déterminer la dose initiale de TRN. Elle mesure le degré de dépendance à la nicotine du patient, ce qui aide à prédire dans quelle mesure l’abandon tabagique sera difficile et donc, à quel point le traitement devra être intense133.

Questions à poser à vos patients134 :

  1. Combien de minutes suivant votre réveil fumez-vous votre première cigarette?
  2. Trouvez-vous difficile de vous abstenir de fumer lorsque cela est interdit?
  3. À quelle cigarette vous serait-il le plus difficile de renoncer?
  4. Combien de cigarettes par jour fumez-vous?
  5. Fumez-vous plus fréquemment durant les premières heures suivant votre réveil que durant le reste de la journée?
  6. Fumez-vous lorsque vous êtes tellement malade que vous devez rester au lit pendant presque toute la journée?

On doit donner au patient un score entre 1 et 10, où 1 représente le degré le plus faible de dépendance à la nicotine et 10, le degré le plus élevé. Si le score du patient indique un degré de dépendance modéré à élevé (5 ou plus), il est justifié d’avoir recours à la pharmacothérapie en association avec la thérapie comportementale.134 Découvrez comment utiliser l’échelle de Fagerström

ÉTAPE 2 : Évaluez l’historique d’utilisation du tabac et les tentatives d’abandon précédentes

La prochaine étape consiste à déterminer le nombre de cigarettes que le patient fume par jour75 et depuis quand il fume135. Il est également important de documenter l’utilisation d’autres produits du tabac, tels que le cigare, la pipe et la cigarette électronique133.

Autres questions pertinentes à poser :

  1. À quel endroit fumez-vous le plus souvent?
  2. Fumez-vous en société ou seul (ou les deux)?
  3. Avez-vous déjà essayé d’arrêter de fumer? Si oui, combien de tentatives avez-vous faites? Quelles méthodes avez-vous utilisées (p. ex., volonté seule [sevrage brutal], TRN, médicaments d’ordonnance)?

Envisagez de poser d’autres questions pour déterminer la cause des rechutes, selon le patient, et quelles méthodes ont le mieux fonctionné pour lui135.

Instauration du traitement d’association

Comparativement à d’autres interventions pharmacologiques, le traitement d’association (timbre à la nicotine à action prolongée + TRN orale à action rapide) produit un taux d’abstinence parmi les plus élevés*109. On devrait encourager le recours au traitement d’association lorsque la monothérapie a échoué113,114.

Timbre de nicotine NicoDerm Étape 1 avec traitement d'association
La TRN à action prolongée (timbre) réduit les envies de fumer de fond + La TRN à action rapide (gomme, pastille, inhalateur ou vaporisateur) aide à atténuer les envies soudaines et fournit une stimulation sensorielle

L’association de différentes formes de TRN permet au patient d’adapter le traitement, au besoin, en fonction des déclencheurs environnementaux ou émotionnels spécifiques. En savoir plus sur le traitement d’association

*Estimation comparative des taux d’abstinence à 6 mois avec les TRN en monothérapie (gomme, timbre, inhalateur, pastille), le timbre de nicotine avec emploi au besoin de l’inhalateur, de la gomme ou de la pastille, le bupropion (en monothérapie et en association avec la TRN) et la varénicline (en monothérapie)109.

Détermination de la forme adéquate

Pour déterminer la forme de TRN à utiliser, il faut tenir compte des préférences du patient et de son historique de tentatives d’abandon. Le tableau qui suit résume les principaux facteurs à prendre en considération pour chaque forme de TRN136 :

TRN à action prolongée
Timbre
  • Libère une dose continue de nicotine, procurant un soutien constant contre les symptômes de sevrage pendant 24 heures; la TRN la plus facile à utiliser
  • L’observance pourrait être plus simple; cependant, le patient ne peut ajuster la dose de nicotine en réponse aux envies soudaines de fumer et aux déclencheurs
  • Chez les patients voulant mieux contrôler leur dose ou chez ceux qui fument uniquement dans certaines situations ou en réponse à certains déclencheurs, l’ajout d’une forme orale de TRN pourrait être très bénéfique
TRN à action rapide
Gomme
  • Une des formes de TRN à action rapide les plus fréquemment utilisées
  • Procure des concentrations maximales de nicotine en seulement 25 minutes; efficace pour soulager les fortes envies de fumer
  • Pour utiliser la gomme efficacement et éviter les effets indésirables, on doit avoir recours à une bonne technique de mastication (« mastiquer et arrêter »)
  • D’autres formes à action rapide, comme la pastille ou le vaporisateur, pourraient mieux convenir aux patients ayant une mauvaise dentition ou qui portent des prothèses dentaires
Pastille
  • Profil pharmacocinétique comparable à celui de la gomme
  • Plus simple à utiliser que la gomme; constitue une option pour les patients dont la technique de mastication n’est pas fiable
  • Aide à surmonter les envies irrésistibles de fumer
  • Se dissout complètement dans la bouche
Inhalateur
  • Agit sur la dépendance physique et sur les aspects sensoriel et comportemental de la dépendance au tabac; excellente option pour les patients qui ont besoin de porter un objet à la bouche
Vaporisateur
  • Vaporisateur buccal à libération instantanée
  • La forme de TRN à l’action la plus rapide
  • Commence à soulager les envies de fumer en 60 secondes seulement; très efficace pour atténuer les fortes envies de fumer

Détermination de la dose appropriée du traitement d’association

L'ajout de Nicoderm à une TRN à action rapide aide à atténuer les envies soudaines de nicotine
  • Si des envies intenses de nicotine se font sentir après la réduction de la dose, envisager de conseiller aux patients de maintenir la dose plus élevée un peu plus longtemps.
  • La TRN peut être suivie pendant 10 à 12 semaines ou plus si nécessaire.
  • Au besoin, on peut continuer à utiliser une forme orale de TRN après l’abandon du timbre113.

D’après Reid et coll., 2016113.

IMPORTANT : Demander aux patients de ne pas mâcher plus d’un morceau de gomme NICORETTE® à la fois et de ne pas mâcher plus de 20 morceaux par jour. Mâcher la gomme une ou deux fois, puis la placer entre la joue et la gencive pendant 1 minute. Répéter pendant 30 minutes18, puis jeter la gomme. Utiliser l’inhalateur NICORETTE® au besoin, jusqu’à un maximum de 12 cartouches par jour. Chaque cartouche a une durée approximative de 20 minutes si le patient prend des bouffées fréquentes et continues. Il faut éviter de consommer des aliments et des boissons acides (p. ex., du café) 15 minutes avant l’emploi d’un produit NICORETTE® sous forme orale.