Autres options de traitement

La varénicline (Champix au Canada et Chantix aux États-Unis) est un médicament oral non nicotinique qui, tout comme les TRN, s’est révélé efficace pour aider les fumeurs à arrêter de fumer²⁸.

Dans les études de phases 2 et 3, la varénicline a généralement triplé les taux d’abstinence comparativement au placebo⁹⁴. La varénicline est un agoniste partiel du sous-type nicotinique α4β2 du récepteur de l'acétylcholine nicotinique (nAChR). Il a été démontré que les récepteurs nAChR contenant le sous-type nicotinique α4β2 jouent un rôle clé pour la réduction de la dépendance à la nicotine. En se liant à ces récepteurs, la varénicline produit des effets semblables à ceux de la nicotine, ce qui permet de soulager les envies de fumer, l’agitation et les autres symptômes de sevrage²⁸. De plus, les effets de l’inhalation de la nicotine sont bloqués, car les récepteurs cibles sont déjà liés à la varénicline, ce qui atténue les effets agréables que procure la nicotine contenue dans la cigarette.⁹⁵

Posologie

La varénicline est offerte sous forme de comprimés à 0,5 mg et à 1 mg qui peuvent être prescrits en vrac ou en présentation facile à utilise contenant une « trousse de départ » de 4 semaines et 2 « trousses de traitement consécutif » (165 comprimés en tout).
Il existe 3 méthodes d’abandon :

1. « Date d’abandon fixe » : Le patient se fixe une date d’abandon et commence à prendre de la varénicline de 1 à 2 semaines avant la date en question (la date d’abandon est le jour 8 ou 16 du traitement par la varénicline).
2. « Date d’abandon souple » : Le patient choisit de cesser de fumer entre le jour 8 et le jour 35 du traitement par la varénicline (entre la 2^e et la 5^e semaine de traitement).
3. « Abandon graduel » : Le patient a comme objectif de cesser de fumer à la fin des 12 semaines de traitement. Il doit réduire graduellement le nombre de cigarettes qu’il fume, jusqu’à ce qu’il arrêter de fumer à la semaine 12. Par la suite, il continue le traitement par la varénicline pendant 12 semaines (0,5 f.p.j. ou 1 mg 2 f.p.j.).

Il existe 2 options posologiques :

• Option 1 : Le patient entreprend le traitement à raison de 1 comprimé à 0,5 mg 1 f.p.j. du 1^er au 3^e jour, puis 2 f.p.j. du 4^e au 7^e jour. Au 8^e jour, la dose passe à 1 mg 2 f.p.j. pendant le reste des 11 semaines. Cette option est plus simple si le patient utilise 1 trousse de départ suivie de 2 trousses de traitement consécutif.
• Option 2 : Recommandée pour les patients qui ont cessé de fumer avant le 8^e jour ou qui présentent des effets indésirables à la dose la plus faible. Après le 7^e jour, le patient continue le traitement à raison de 0,5 mg 2 f.p.j. Cette option est plus simple si le patient prend les comprimés à 0,5 mg en vrac. Toutefois, s’il s’est procuré la présentation en trousses de départ et de traitement consécutif, les comprimés peuvent être fractionnés à l’aide d’un coupe-comprimés, même s’ils ne sont pas sécables.

  Le patient peut poursuivre le traitement pendant le cycle de 12 semaines ou, s’il a réussi à cesser de fumer, il peut choisir de continuer à prendre de la varénicline pendant 24 semaines. Dans une publication de 2010, Knight et coll. ont démontré que le taux d’abstinence après 1 an chez les patients qui avaient réussi à abandonner le tabagisme était plus important chez ceux qui avaient suivi 12 semaines de traitement supplémentaires (27,7 %) que chez ceux qui avaient suivi seulement 12 semaines de traitement (22,9 %).
  http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1098301510603646

  Actuellement, on ne dispose pas de données sur l’efficacité d’une prolongation du traitement de 12 semaines chez les patients n’ayant pas réussi à cesser de fumer après 12 semaines de traitement par la varénicline.

Essais cliniques

L'efficacité de la varénicline a été démontrée dans le cadre de 5 essais cliniques comparatifs avec placebo menés à double insu auprès d’un total de 4190 fumeurs. Au cours de quatre essais de 12 semaines, la varénicline s'est avérée significativement supérieure au placebo en ce qui concerne le taux de d’abandon continu sur 4 semaines. Dans ces essais, les patients n’étaient pas autorisés à utiliser une TRN durant la phase de traitement médicamenteux²⁸.

L’étude Evaluating Adverse Events in a Global Smoking Cessation Study (EAGLES) visait à comparer l’innocuité et l’efficacy de la varénicline, du bupropion, du timbre de nicotine et d’un placebo chez plus de 8000 patients qui avaient ou non des antécédents de troubles psychiatriques. Elle s’est déroulée de 2011 à 2015, dans 43 centres de 16 pays. Dans l’étude EAGLES, la varénicline s’était révélée plus efficace que le bupropion, le timbre de nicotine et le placebo à la fin du traitement (9 à 12 semaines) (varénicline : 33,5 %; TRN : 23,4 %; bupropion : 22,6 %; placebo : 12,5 %) et lors du suivi (9 à 24 semaines) (varénicline : 21,8 %; bupropion : 16,2 %; TRN : 15,7 %; placebo : 9,4 %). Cet essai à double insu, à répartition aléatoire, contrôlé par triple placebo et témoin actif est l’étude la plus vaste ayant comparé directement des agents antitabagiques.
http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(16)30272-0.pdf

Les études sur l’emploi de la varénicline en association avec le timbre de nicotine montrent des résultats divergents. Dans une étude réalisée en 2014, Koegelenberg et coll. ont conclu que la varénicline en association avec le timbre de nicotine était plus efficace que la varénicline seule pour l’abandon du tabac⁹⁶. Par ailleurs, une autre étude, menée en 2014 par Ram et coll. auprès de fumeurs de plus de 20 cigarettes/jour, n’a pas révélé de taux d’abstinence plus élevés avec la varénicline comparativement à l’association varénicline et timbre de nicotine à 12 et à 24 semaines. En revanche, cette même étude a démontré un taux d’abstinence plus élevé à 12 et à 24 semaines pour l’association varénicline et timbre de nicotine chez les fumeurs de plus de > 29 cigarettes/jour comparativement à la varénicline seule.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25296623

En 2015, Cheng et coll. ont publié une revue systématique et une méta-analyse de 3 études contrôlées et à répartition aléatoire auprès de 904 patients. Les résultats précoces et tardifs étaient en faveur de l’association varénicline et timbre de nicotine comparativement à la varénicline seule, en particulier chez les patients ayant utilisé un timbre de nicotine préabandon. Les manifestations indésirables étaient semblables dans les deux groupes, sauf pour un nombre accru de réactions cutanées dans le groupe qui avait reçu le traitement d’association.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4508997

Étant donné que la varénicline et les TRN agissent sur le même récepteur, il est difficile de déterminer avec exactitude comment cet effet favorable se produit. La varénicline pourrait ne pas saturer complètement le sous-type de récepteur nicotinique⁹⁷.

Considérations posologiques – Manifestations indésirables et Mises en garde

Durant les essais cliniques sur la varénicline, les effets indésirables les plus courants ont été les suivants : nausée (30 %), insomnie (18 %), maux de tête (15 %) et rêves anormaux (13 %). Durant les essais comparatifs avec placebo de phases II et III, le taux d’abandon du traitement pour cause d’effets indésirables était similaire à celui observé avec le placebo (12 % vs 10 %)²⁸.

En février 2017, après que des mises en garde semblables aient été émises par les organismes de réglementation européen et la FDA, Santé Canada a retiré l’encadré mettant en garde contre la survenue d’effets indésirables neuropsychiatriques graves (dépression, troubles de l’humeur, agitation, hostilité et effets liés au suicide). Cette décision a été prise à la lumière des résultats de l’étude EAGLES. Chez les patients n’ayant aucun antécédent de troubles psychiatriques, la fréquence des effets indésirables neuropsychiatriques sous varénicline n’était pas plus importante que celle observée sous placebo (varénicline : 1,3 %; bupropion : 2,2 %; timbre de nicotine : 2,5 %; placebo : 2,4 %). En revanche, chez les patients ayant des troubles psychiatriques préexistants, on a relevé un plus grand nombre d’effets indésirables psychiatriques dans chaque groupe que dans les groupes n’ayant aucun trouble psychiatrique préexistant. Toutefois, la fréquence des effets neuropsychiatriques signalés dans le groupe traité par la varénicline ne différait pas de celle rapportée dans le groupe placebo (varénicline : 6,5 %; bupropion : 6,7 %; timbre de nicotine : 5,2 %; placebo : 4,9 %). La monographie de la varénicline continue de faire état de mises en garde importantes et de manifestations indésirables graves (sautes d’humeur, psychose, hallucinations, paranoïa, délire, idées d’homicide et agressivité).

Lorsqu’un patient prend de la varénicline, un suivi fréquent est recommandé au début du traitement, à chaque augmentation de la dose, et régulièrement jusqu’à la fin du cycle de traitement de 12 ou de 24 semaines.

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