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Varénicline
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La varénicline (Champix au Canada et Chantix aux États-Unis) est un médicament oral non nicotinique qui, tout comme les TRN, s’est révélé efficace pour aider les fumeurs à arrêter de fumer28.
Dans les études de phases 2 et 3, la varénicline a généralement triplé les taux d’abstinence comparativement au placebo94. La varénicline est un agoniste partiel du sous-type nicotinique α4β2 du récepteur de l'acétylcholine nicotinique (nAChR). Il a été démontré que les récepteurs nAChR contenant le sous-type nicotinique α4β2 jouent un rôle clé pour la réduction de la dépendance à la nicotine. En se liant à ces récepteurs, la varénicline produit des effets semblables à ceux de la nicotine, ce qui permet de soulager les envies de fumer, l’agitation et les autres symptômes de sevrage28. De plus, les effets de l’inhalation de la nicotine sont bloqués, car les récepteurs cibles sont déjà liés à la varénicline, ce qui atténue les effets agréables que procure la nicotine contenue dans la cigarette.95
Posologie
La varénicline est offerte sous forme de comprimés à 0,5 mg et à 1 mg qui peuvent être prescrits en vrac ou en présentation facile à utilise contenant une « trousse de départ » de 4 semaines et 2 « trousses de traitement consécutif » (165 comprimés en tout).
Il existe 3 méthodes d’abandon :- « Date d’abandon fixe » : Le patient se fixe une date d’abandon et commence à prendre de la varénicline de 1 à 2 semaines avant la date en question (la date d’abandon est le jour 8 ou 16 du traitement par la varénicline).
- « Date d’abandon souple » : Le patient choisit de cesser de fumer entre le jour 8 et le jour 35 du traitement par la varénicline (entre la 2e et la 5e semaine de traitement).
- « Abandon graduel » : Le patient a comme objectif de cesser de fumer à la fin des 12 semaines de traitement. Il doit réduire graduellement le nombre de cigarettes qu’il fume, jusqu’à ce qu’il arrêter de fumer à la semaine 12. Par la suite, il continue le traitement par la varénicline pendant 12 semaines (0,5 f.p.j. ou 1 mg 2 f.p.j.).
Il existe 2 options posologiques :
- Option 1 : Le patient entreprend le traitement à raison de 1 comprimé à 0,5 mg 1 f.p.j. du 1er au 3e jour, puis 2 f.p.j. du 4e au 7e jour. Au 8e jour, la dose passe à 1 mg 2 f.p.j. pendant le reste des 11 semaines. Cette option est plus simple si le patient utilise 1 trousse de départ suivie de 2 trousses de traitement consécutif.
- Option 2 : Recommandée pour les patients qui ont cessé de fumer avant le 8e jour ou qui présentent des effets indésirables à la dose la plus faible. Après le 7e jour, le patient continue le traitement à raison de 0,5 mg 2 f.p.j. Cette option est plus simple si le patient prend les comprimés à 0,5 mg en vrac. Toutefois, s’il s’est procuré la présentation en trousses de départ et de traitement consécutif, les comprimés peuvent être fractionnés à l’aide d’un coupe-comprimés, même s’ils ne sont pas sécables.
Le patient peut poursuivre le traitement pendant le cycle de 12 semaines ou, s’il a réussi à cesser de fumer, il peut choisir de continuer à prendre de la varénicline pendant 24 semaines. Dans une publication de 2010, Knight et coll. ont démontré que le taux d’abstinence après 1 an chez les patients qui avaient réussi à abandonner le tabagisme était plus important chez ceux qui avaient suivi 12 semaines de traitement supplémentaires (27,7 %) que chez ceux qui avaient suivi seulement 12 semaines de traitement (22,9 %).
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1098301510603646Actuellement, on ne dispose pas de données sur l’efficacité d’une prolongation du traitement de 12 semaines chez les patients n’ayant pas réussi à cesser de fumer après 12 semaines de traitement par la varénicline.
Essais cliniques
L'efficacité de la varénicline a été démontrée dans le cadre de 5 essais cliniques comparatifs avec placebo menés à double insu auprès d’un total de 4190 fumeurs. Au cours de quatre essais de 12 semaines, la varénicline s'est avérée significativement supérieure au placebo en ce qui concerne le taux de d’abandon continu sur 4 semaines. Dans ces essais, les patients n’étaient pas autorisés à utiliser une TRN durant la phase de traitement médicamenteux28.
L’étude Evaluating Adverse Events in a Global Smoking Cessation Study (EAGLES) visait à comparer l’innocuité et l’efficacy de la varénicline, du bupropion, du timbre de nicotine et d’un placebo chez plus de 8000 patients qui avaient ou non des antécédents de troubles psychiatriques. Elle s’est déroulée de 2011 à 2015, dans 43 centres de 16 pays. Dans l’étude EAGLES, la varénicline s’était révélée plus efficace que le bupropion, le timbre de nicotine et le placebo à la fin du traitement (9 à 12 semaines) (varénicline : 33,5 %; TRN : 23,4 %; bupropion : 22,6 %; placebo : 12,5 %) et lors du suivi (9 à 24 semaines) (varénicline : 21,8 %; bupropion : 16,2 %; TRN : 15,7 %; placebo : 9,4 %). Cet essai à double insu, à répartition aléatoire, contrôlé par triple placebo et témoin actif est l’étude la plus vaste ayant comparé directement des agents antitabagiques.
http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(16)30272-0.pdfLes études sur l’emploi de la varénicline en association avec le timbre de nicotine montrent des résultats divergents. Dans une étude réalisée en 2014, Koegelenberg et coll. ont conclu que la varénicline en association avec le timbre de nicotine était plus efficace que la varénicline seule pour l’abandon du tabac96. Par ailleurs, une autre étude, menée en 2014 par Ram et coll. auprès de fumeurs de plus de 20 cigarettes/jour, n’a pas révélé de taux d’abstinence plus élevés avec la varénicline comparativement à l’association varénicline et timbre de nicotine à 12 et à 24 semaines. En revanche, cette même étude a démontré un taux d’abstinence plus élevé à 12 et à 24 semaines pour l’association varénicline et timbre de nicotine chez les fumeurs de plus de > 29 cigarettes/jour comparativement à la varénicline seule.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25296623En 2015, Cheng et coll. ont publié une revue systématique et une méta-analyse de 3 études contrôlées et à répartition aléatoire auprès de 904 patients. Les résultats précoces et tardifs étaient en faveur de l’association varénicline et timbre de nicotine comparativement à la varénicline seule, en particulier chez les patients ayant utilisé un timbre de nicotine préabandon. Les manifestations indésirables étaient semblables dans les deux groupes, sauf pour un nombre accru de réactions cutanées dans le groupe qui avait reçu le traitement d’association.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4508997Étant donné que la varénicline et les TRN agissent sur le même récepteur, il est difficile de déterminer avec exactitude comment cet effet favorable se produit. La varénicline pourrait ne pas saturer complètement le sous-type de récepteur nicotinique97.
Considérations posologiques – Manifestations indésirables et Mises en garde
Durant les essais cliniques sur la varénicline, les effets indésirables les plus courants ont été les suivants : nausée (30 %), insomnie (18 %), maux de tête (15 %) et rêves anormaux (13 %). Durant les essais comparatifs avec placebo de phases II et III, le taux d’abandon du traitement pour cause d’effets indésirables était similaire à celui observé avec le placebo (12 % vs 10 %)28.
En février 2017, après que des mises en garde semblables aient été émises par les organismes de réglementation européen et la FDA, Santé Canada a retiré l’encadré mettant en garde contre la survenue d’effets indésirables neuropsychiatriques graves (dépression, troubles de l’humeur, agitation, hostilité et effets liés au suicide). Cette décision a été prise à la lumière des résultats de l’étude EAGLES. Chez les patients n’ayant aucun antécédent de troubles psychiatriques, la fréquence des effets indésirables neuropsychiatriques sous varénicline n’était pas plus importante que celle observée sous placebo (varénicline : 1,3 %; bupropion : 2,2 %; timbre de nicotine : 2,5 %; placebo : 2,4 %). En revanche, chez les patients ayant des troubles psychiatriques préexistants, on a relevé un plus grand nombre d’effets indésirables psychiatriques dans chaque groupe que dans les groupes n’ayant aucun trouble psychiatrique préexistant. Toutefois, la fréquence des effets neuropsychiatriques signalés dans le groupe traité par la varénicline ne différait pas de celle rapportée dans le groupe placebo (varénicline : 6,5 %; bupropion : 6,7 %; timbre de nicotine : 5,2 %; placebo : 4,9 %). La monographie de la varénicline continue de faire état de mises en garde importantes et de manifestations indésirables graves (sautes d’humeur, psychose, hallucinations, paranoïa, délire, idées d’homicide et agressivité).
Lorsqu’un patient prend de la varénicline, un suivi fréquent est recommandé au début du traitement, à chaque augmentation de la dose, et régulièrement jusqu’à la fin du cycle de traitement de 12 ou de 24 semaines.
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Bupropion
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Le bupropion est un médicament oral non nicotinique pour l’abandon du tabac, initialement conçu comme un antidépresseur. Bien que son mécanisme d’action spécifique ne soit pas encore connu, le bupropion est un bloqueur faible de la recapture neuronale de la noradrénaline, de la sérotonine et de la dopamine, et un antagoniste de la fonction des récepteurs nicotiniques de l'acétylcholine (nAChR)98. Le bupropion peut être utilisé seul ou en concomitance avec une TRN. Avant de prescrire du bupropion, il faut envisager consciencieusement de recourir à une thérapie de remplacement de la nicotine99.
Essais cliniques
Un essai clinique à double insu a démontré que le bupropion (50 et 300 mg/jour) est significativement plus efficace que le placebo, d’après le taux d’abstinence obtenu durant une période de 4 semaines. De plus, le bupropion (300 mg/jour pendant 7 semaines), s’est avéré plus efficace que le placebo pour aider les patients à demeurer abstinents pendant les 6 semaines de l’étude99.
Considérations posologiques – Mises en garde
Certains essais cliniques et rapports post-commercialisation portant sur les ISRS et les autres nouveaux antidépresseurs, y compris le bupropion, ont révélé des effets indésirables graves relatifs à l’agitation (hostilité, agressivité) conjugués à des cas d'automutilation ou d’agression envers les autres. Il est recommandé que les patients traités par ces agents soient soumis à un suivi clinique étroit visant à déceler toute pensée suicidaire ou tout autre indice de comportement suicidaire potentiel99.
Il ne faut pas prescrire des doses de bupropion dépassant 300 mg /jour en raison du risque de convulsions99. Les effets indésirables les plus courants sont la bouche sèche (11 %) et l’insomnie (31 %).
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Cigarette électronique
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Survol et point de vue canadien
La cigarette électronique est également appelée vaporisateur personnel ou système électronique de diffusion de nicotine (SÉDN). Un atomiseur (élément chauffant alimenté par pile) chauffe un liquide (pouvant contenir de la nicotine), qui se transforme en aérosol pouvant être inhalé. L’aérosol crée un nuage semblable à la fumée de cigarette121. L’aérosol émis n’est pas juste de la vapeur d’eau, mais est un dense concentré de particules ultrafines56. L’invention de la cigarette électronique est attribuée à une compagnie chinoise, Ruyan, qui l’a mise en marché en 2004, en Asie. On a affirmé que le « vapotage » (l’action d’utiliser une cigarette électronique) est moins nocif que le tabagisme, parce que :
- la cigarette électronique ne produit pas de fumée et ne contient pas les composés toxiques qui sont présents dans la cigarette classique;
- la vapeur indirecte serait moins toxique pour l’entourage que la fumée indirecte121.
Cependant, ces deux revendications n’ont pas été avérées dans des études cliniques à répartition aléatoire.
Auparavant, Santé Canada conseillait aux Canadiens de ne pas acheter ou utiliser de cigarettes électroniques, car l’innocuité de ces produits (qu’ils contiennent ou non de la nicotine) n’a pas été prouvée. Selon la réglementation actuelle et en vertu de la Loi sur les aliments et drogues, aucune compagnie n’a obtenu l’autorisation de fabriquer et de vendre des cigarettes électroniques délivrant de la nicotine72. Actuellement, seule la cigarette électronique sans nicotine est légale au Canada et elle ne fait l’objet d’aucune revendication de santé relative à son innocuité ou à son efficacité dans l’abandon tabagique. Santé Canada prévoit de régir la cigarette électronique en vertu du projet de loi S-5 (actuellement devant la Chambre des communes pour approbation). Les règlements légaliseront les vapoteuses contenant de la nicotine et régiront ces produits. Santé Canada travaille actuellement à établir le cadre réglementaire pour ces produits et s’occupera des champs de responsabilité fédérale, tels que la publicité et la promotion, les emballages, les produits eux-mêmes et leur emploi dans les lieux de travail et les espaces publics sous réglementation fédérale.
Au moment de choisir une méthode d’abandon tabagique, vous devez examiner les données probantes associées à tous les traitements et envisager l’approche pouvant répondre au mieux aux besoins de vos patients.
Considérations sur les plans cliniques et de l’innocuité
Chez certains patients, la cigarette électronique peut contribuer à la réduction des risques (réduction des conséquences néfastes du tabagisme, sans nécessairement réduire ou éliminer l’usage du tabac en soi)57,58. Au Canada, la cigarette électronique à base de nicotine n’est pas approuvée. Dans d’autres marchés, on croit que la cigarette électronique renfermant de la nicotine satisfait aux aspects chimique (en remplaçant la nicotine) et comportemental (en imitant le rituel de porter un objet à la bouche) associés à la dépendance à la cigarette59. Au Canada, l’inhalateur NICORETTE® peut aider à satisfaire l’aspect comportemental, tout en libérant de la nicotine qui ne sera pas inhalée dans les poumons, mais plutôt absorbée par la muqueuse buccale. Sa vente est autorisée par Santé Canada60.
On doit aussi tenir compte de plusieurs préoccupations liées à l’innocuité de la cigarette électronique :
- Double utilisation : Il est possible que l’utilisation de la cigarette électronique tout en fumant du tabac ne produise aucun bienfait pour la santé61
- Effets secondaires : toux, mal de gorge, augmentation de la résistance des voies respiratoires et hausse de la fréquence cardiaque ont été signalés62-64
- Étude publiée dans le New England Journal of Medicine : la cigarette électronique à haut voltage a libéré jusqu’à 15X plus de formaldéhyde que le tabac à combustion, ce qui a donné un risque de cancer 5X plus grand par rapport à la cigarette traditionnelle65
- Étude de laboratoire menée par la Johns Hopkins School of Public Health : Des souris exposées à la vapeur de cigarette électronique étaient significativement plus susceptibles de présenter une réponse immunitaire affaiblie lors de l’exposition à des virus et à des bactéries, ce qui, dans certains cas, a mené à leur décès66
- Dans des modèles de souris, la cigarette électronique a causé la maladie pulmonaire obstructive chronique et des changements fibreux dans les poumons de façon proportionnelle à la dose de nicotine; moins de lésions pulmonaires se sont produites lors de l’utilisation de produits sans nicotine122 et sans saveur123
- La cigarette électronique contient des nitrosamines et d’autres substances cancérigènes, mais à des niveaux beaucoup plus faibles que la cigarette conventionnelle67
De plus, l’efficacité de la cigarette électronique comme aide antitabagique n’a pas été établie dans le cadre d’études contrôlées avec répartition aléatoire. Selon des observations, certains utilisateurs de cigarette électronique fument moins ou cessent de fumer124,125. Toutefois, selon une méta-analyse d’études sur l’emploi de la cigarette électronique pour l’abandon tabagique, la majorité des études démontrent qu’il existe d’une corrélation positive entre l’utilisation de la cigarette électronique et l’abandon du tabac. Par ailleurs, les données probantes ne sont pas concluantes en raison de la piètre qualité des études publiées à ce jour126.
Foire aux questions
La cigarette électronique est-elle en train de contrer jusqu’à un certain point la dénormalisation du tabagisme?
Il s’agit d’une grande préoccupation potentielle et cela pourrait être une des raisons pour lesquelles la cigarette électronique est commercialisée. Bon nombre de cigarettes électroniques sont vendues par des compagnies de tabac, ce qui porte à croire que contrer la dénormalisation du tabagisme pourrait constituer leur but ultime127. Nous devrions nous en préoccuper, mais il n’existe pas encore de données solides qui étayent cet énoncé.Il semble que les jeunes essaient la cigarette électronique, mais la plupart ne continuent pas à l’utiliser. L’étude RECIG, menée en 2015 par l’Unité de recherche sur le tabac de l’Ontario a révélé que :
- 91 % des utilisateurs adultes actuels avaient recours à la cigarette électronique dans le but de cesser de fumer, et 69 % des anciens utilisateurs l’employaient par « curiosité »;
- Chez les jeunes et les jeunes adultes, 62 % des utilisateurs actuels avaient recours à la cigarette électronique dans le but de cesser de fumer, alors que 74 % des anciens utilisateurs l’employaient par « curiosité ».
La cigarette électronique est-elle une porte d’entrée vers le tabagisme, en particulier chez les jeunes?
Dans une étude réalisée en ligne, à laquelle près de 1200 jeunes ont participé :- 16,1 % ont rapporté avoir essayé la cigarette électronique (5,2 % des non-fumeurs, 18,9 % des ex-fumeurs et 34,5 % des fumeurs actuels);
- 5,7 % ont déclaré avoir utilisé la cigarette électronique au cours des 30 derniers jours (0,8 % des non-fumeurs, 1,4 % des ex-fumeurs et 15,0 % des fumeurs actuels);
- Comparativement aux non-fumeurs, les ex-fumeurs et les fumeurs actuels étaient davantage susceptibles d’avoir essayé la cigarette électronique (rapport de cotes [RC] = 4,25 et 9,84, respectivement), et les fumeurs actuels étaient davantage susceptibles d’avoir essayé la cigarette électronique que les ex-fumeurs (RC = 2,32);
- Les fumeurs actuels étaient également davantage susceptibles d’utiliser présentement la cigarette électronique comparativement aux ex-fumeurs (RC = 15,15) et aux non-fumeurs (RC = 4,43);
- Les fumeurs étaient intéressés à essayer la cigarette électronique pour les aider à abandonner le tabagisme (80,4 %), comme solution de rechange à long terme à la cigarette (77,8 %) ou pour vapoter dans les endroits où il est interdit de fumer (80,9 %).
Bien que certains jeunes qui essaient la cigarette électronique soient non-fumeurs, il s’agit d’une faible minorité128.
Quels sont les effets à long terme de la vapeur produite par la cigarette électronique?
Même si la cigarette électronique n’émet pas réellement de fumée secondaire, il est évident que l’entourage du vapoteur est exposé à un aérosol. Toutefois, il a été démontré que les toxines dans l’aérosol produit par la cigarette électonique sont à des concentrations beaucoup plus faibles que dans les émissions de la cigarette conventionnelle129.Peut-on se fier à la composition chimique du liquide à vapoter?
Comme le marché des cigarettes électroniques n’est pas réglementé, il peut y avoir une extrême disparité dans la composition des différents produits68,69.En 2009, lors d’une analyse de deux marques de cartouches pour cigarette électronique effectuée par la FDA, plus de la moitié des échantillons contenant des traces de nitrosamines cancérigènes, et la majorité des échantillons, des composés potentiellement nocifs, tels que l’anabasine, myosmine et la β-nicotyrine130. Il faut souligner que ces composés sont également présents dans la fumée de tabac, à des concentrations de 100 à 1000 fois plus élevées que dans la cigarette électronique. Le propylèneglycol, principal ingrédient dans la plupart des cartouches de cigarettes électroniques, a été approuvé aux fins d’utilisation dans les produits alimentaires au Canada131; il est employé comme humectant et agent de conservation alimentaire, dans les inhalateurs et les nébuliseurs pour l’asthme et dans les machines à fumée pour la scène. À l’heure actuelle, ses effets sur la santé sont controversés.
Quelles sont les preuves qui appuient l’efficacité de la cigarette électronique?
Les preuves à l’appui de l’efficacité sont insuffisantes et proviennent d’un petit nombre d’études fréquemment mal réalisées. La cigarette électronique semble efficace dans une certaine mesure pour l’abandon du tabac. Il convient d’observer que les études incluent des versions de cigarette électronique avec et sans nicotine71, ce qui rend difficile la prise de décisions pertinentes au Canada, où la cigarette électronique contenant de la nicotine n’est pas légale.De toute évidence, pour certaines personnes, la cigarette électronique est un outil de plus pour le renoncement au tabac, car elle agit sur certaines composantes comportementales de la thérapie70. Comme les gens fument pour différentes raisons, ils ont besoin de nombreux choix pour les aider dans leurs tentatives d’abandon. La dépendance à la nicotine, l’habitude, le stress et le mode de vie sont tous des facteurs qu’on doit prendre en charge. Voici des raisons pour lesquelles les gens fument132 :
- « Je m’allume une cigarette lorsque quelqu’un me met en colère »
- « Je suis très conscient de ne pas être en train de fumer lorsque je n’ai pas de cigarette à la main »
- « Je trouve une cigarette dans ma bouche, mais je ne me souviens pas de l’y avoir mise »
Commentaire
Au Canada, des mesures législatives s’imposent pour déterminer les composés sûrs et établir une régularité dans la composition des cigarettes électroniques; celles-ci devraient être dépourvues de nicotine, d’arôme et de colorant, pour accroître l’innocuité. La nicotine peut être administrée sous des formes moins dangeureuses pour s’attaquer à cet aspect de l’abandon tabagique. En portant attention aux différents aspects du tabagisme, notamment l’habitude, la dépendance à la nicotine et le soulagement du stress, on peut aider à améliorer les taux de succès du renoncement au tabac.
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Acupuncture et hypnose
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Les lignes directrices publiées aux États-Unis en 2008 (U.S. Clinical Practice Guidelines) comportent un examen de l’acupuncture et de l’hypnose comme traitement/counseling comportemental. En voici les conclusions7 :
- L’efficacité de l’acupuncture en tant que traitement pour le renoncement au tabac n’a pas été prouvée.
- Les preuves de l’efficacité de l’hypnose comme traitement pour le renoncement au tabac sont insuffisantes.
Deux types de counseling ont été recommandés :
- Conseils pratiques (p. ex., résolution de problèmes)
- Soutien et encouragement dans le cadre du traitement
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